いつも患者様をご紹介いただき、ありがとうございます。ご紹介いただくにあたり、先生方とのよりよい病診連携を保ち、スムーズな情報交換ができますよう、当センターの紹介システムをご案内いたします。

１. 診療情報提供書（紹介状）について

診療情報提供書（紹介状）のダウンロード※ダウンロードしてお使い下さい。
診療情報提供書は、全項目について記載をお願い致します。
診療情報提供書(Ⅰ)250 点を算定し、本状控(コピー)をカルテに保存して下さい。

◎添付Ｘ線画像データについて
当センターでは画像データの真正性及びセキュリティの観点から、紹介時に頂く画像データを下記形式での出力をお願いしております。
お手数かと存じますが画像の取り違え・コンピュータウイルス感染防止にご協力をお願いいたします。

出力媒体：CD－R・DVD－R
（USBメモリーはウイルス感染の観点から接続いたしかねます）
ファイル形式： 医用画像標準規格　DICOM形式（拡張子なし又は .dcm等）

２. 初診の受付について

当センターは初診患者様も完全予約制となっております。

当日は「健康保険証」「高齢者受給者証」「生活保護医療券」「公費受給者証」と「診療情報提供書・紹介状」をお持ちの方は持参のうえ、初診窓口にお越しください。
手続きに時間がかかりますので予約時間の３０分前にお越しください。 

３. 初診時の処置について

緊急の処置以外、初診日の手術(抜歯など)はお受けできない場合があります。
遠隔地等の事情により、即日の処置をご希望の場合は、あらかじめ担当医とご相談下さい。

４. 急性症状がある場合

急性炎症、外傷、出血など、緊急の対応が必要な場合は、あらかじめ電話連絡をお願い致します。

５. トラブルや問題のある患者様の場合

医療上のトラブルや問題のある患者様の場合は、必ず事前にご連絡をお願い致します。

６. ご紹介に対する返書報告（診療情報提供）について

• 初診時報告：すみやかに来院のお知らせを郵送致します。
• 経過報告：処置内容、検査結果などについて、適宜ご報告いたします。
• 退院後報告：入院患者様の退院後に経過をご報告致します。
• ご報告や資料返却が無いなど対応にご不明な節は下記までお問い合せ下さい。

東京歯科大学千葉歯科医療センター医療連携室 TEL:043-270-3279

７. CT・CBCT・セファログラフィの検査依頼について

「画像検査依頼書」をご記入いただき、放射線部門へ電話でご予約をお取り下さい。
平日のみ9:40～11:20 14:00～16:20
で承っております。検査当日は必ず検査依頼書をご持参下さい。検査15分前にご来院いただき、初診受付の後放射線部門までお越し下さい。
画像はDICOM・JPEG形式にてビューワー付きCD/DVD-Rにて出力いたします。