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東京歯科大学 千葉病院

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患者様のご紹介

患者様のご紹介

いつも患者様をご紹介いただき、ありがとうございます。ご紹介いただくにあたり、先生方とのよりよい病診連携を保ち、スムーズな情報交換ができますよう、当院の紹介システムのご案内とお願いを申し上げます。

1. 診療情報提供書(紹介状)について

診療情報提供書(紹介状)のダウンロード(doc)※B5サイズの用紙に印刷してご利用下さい。
診療情報提供書は、全項目について記載をお願い致します。
診療情報提供書(Ⅰ)250 点を算定し、本状控(コピー)をカルテに保存して下さい。

2. 初診の受付時間等について

  • 平日:午前8:50 ~午前11:00
  • 土曜:午前8:50 ~午前11:00(※第二土曜日は休診)

休診:日曜、祝日、第二土曜、年末年始、創立記念日(2/12)

専門外来および口腔インプラント科、口腔外科は完全予約制ですので、事前に、それぞれの専門外来および口腔インプラント科 (043-270-3653)、口腔外科(043-270-3901)までお電話下さい。

他の診療科も、担当医を指名してご紹介の場合は、事前に各診療科にお電話の上、予約をお取りください。
紹介患者担当表のダウンロード(PDF)

当院受診当日は"健康保険証"と"診療情報提供書"を持参のうえ、初診受付窓口にお越しください。
混雑のため、初診時は多少お待ちいただく場合があります。

3. 初診時の処置について

緊急の処置以外、初診日の手術(抜歯など)はお受けできない場合があります。
遠隔地等の事情により、即日の処置をご希望の場合は、あらかじめ担当医とご相談下さい。

4. 急性症状がある場合

急性炎症、外傷、出血など、緊急の対応が必要な場合は、あらかじめ電話連絡をお願い致します。

5. トラブルや問題のある患者様の場合

医療上のトラブルや問題のある患者様の場合は、必ず事前にご連絡をお願い致します。

6. ご紹介に対する返書報告(診療情報提供)について

  • 初診時報告:すみやかに来院のお知らせを郵送致します。
  • 経過報告:処置内容、検査結果などについて、適宜ご報告いたします。
  • 退院後報告:入院患者様の退院後に経過をご報告致します。
  • ご報告や資料返却が無いなど対応にご不明な節は下記までお問い合せ下さい。

東京歯科大学千葉病院医療連携室 TEL:043-270-3279(または3641)

7. CT検査依頼について

「診療情報提供書(紹介状)」と「CT検査依頼書」をご記入いただき、放射線科へ電話でご連絡下さい。
控えはコピーをお取り下さい。

CT検査依頼書のダウンロード(PDF)A4サイズ

8. コンビームCT撮影依頼について

当院の口腔インプラント科では、コーンビームCT撮影のご依頼をお受けすることができるようになりました。
安全・安心のインプラント治療のために、是非、コンビームCTをご活用下さい。
「コーンビームCT撮影依頼書」をご記入いただき、口腔インプラント科へ電話でご予約下さい。
控えはコピーをお取り下さい。

コーンビームCT撮影依頼の手引きのダウンロード(PDF)

9. MR画像診断(顎関節MRI検査)について

「MR画像診断(顎関節MRI検査)のご案内」をお読みいただき、放射線科へお電話の上、予約をお取りください。
控えはコピーをお取り下さい。

MRI検査依頼書等のダウンロード(PDF)