2023年10月現在
羊膜のあっせんをご希望の場合
羊膜を移植するに当たっては、以下の条件が前提となります。
- 日本角膜学会の認定を受けた角膜移植術者が移植手術を行うこと
- 日本角膜学会の認定を受けた移植施設であること
（※詳しくは日本角膜学会のホームページをご覧ください。）
この2条件が満たされている場合に、当バンクと羊膜のあっせんに関する施設間契約を締結することが可能です。
羊膜移植に必要な手続きについて（要約）
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眼科医師が羊膜移植術者認定を受ける
- 眼科の経験を5年以上
- 羊膜移植の術者または助手の経験を6例以上
- 「羊膜移植講習会」を受講
- 上記の条件を満たした上で、「羊膜取り扱いガイドライン」と「羊膜移植ガイドライン」を遵守する旨も併せて書かれた「羊膜移植術者認定申請用紙」を日本角膜学会に提出
- 「羊膜移植術者認定申請用紙」を日本角膜学会へ提出すると、認定書が発行されます。
申請用紙は、日本角膜学会のホームページ からダウンロードできます。
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医療機関が羊膜移植実施施設認定を受ける（事務の方にして頂くのが良いかと思います）
下記、関連学会の定める基準を遵守する確約書(「羊膜移植実施施設認定に関する申請書および確約書」)を日本角膜学会に提出
- 「羊膜取扱いガイドライン(日本角膜学会)」
- 「羊膜移植術ガイドライン(日本角膜学会・日本角膜移植学会)」
- 「ヒト組織バンク開設における指針(日本組織移植学会)」
- 「ヒト組織を利用する医療行為の安全性確保・保存・使用に関するガイドライン(日本組織移植学会)」
- 「ヒト組織を利用する医療行為の倫理的問題に関するガイドライン(日本組織移植学会)」
(※「羊膜移植術ガイドライン」には、実施施設の要件として、
- 羊膜移植術者または助手の経験が6例以上ある常勤医が、1名以上配置されている
- 術者は眼科の経験を5年以上有する
- 術者を含めて常勤の眼科医が3名以上いる
と明記されておりますので、その要件を満たしたうえで、確約書を提出して頂くことになります）
「羊膜移植実施施設認定に関する申請書および確約書」を日本角膜学会へ提出すると、施設認定書が発行されます。
申請用紙は、日本角膜学会のホームページ からダウンロードできます。
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医療機関が保険診療施設として届け出をする（事務の方にして頂くのが良いかと思います）
施設として、保険診療で羊膜移植術を行えるよう「羊膜移植術の施設基準に係る届出書（添付書類）」を管轄の地方厚生局に提出します。
羊膜移植術(K-260-2)に関する施設基準
- 眼科の経験を5年以上有し、かつ羊膜移植術者または助手の経験が6例以上ある常勤医が、1名以上配置されている
- 術者を含めて常勤の眼科医が3名以上いる
- 日本組織移植学会が作成した「「ヒト組織を利用する医療行為の安全性確保・保存・使用に関するガイドライン」等、関連学会から示されている基準等を遵守している旨を届け出ている(→Ⅱの「羊膜移植実施施設認定」のことです)
様式54の3等を用いて、眼科を担当する医師の氏名、勤務の態様（常勤・非常勤、専従・非専従、専任・非専任の別）及び勤務時間、手術件数等を届出
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医療機関が羊膜バンクとあっせん手数料に関する契約を締結（事務の方にして頂くのが良いかと思います）
- 羊膜移植術者認定書(Ⅰの認定書)の写し：移植を実施する予定の全員分のコピーをお願い致します。
- 羊膜移植実施施設認定書(Ⅱの認定書)の写し
- 地方厚生局の届け出記録書等(Ⅲの書類)の写し
以上の書類を、まず羊膜バンクにご提出ください。
書類提出先：〒272-8513 千葉県市川市菅野5-11-13
東京歯科大学市川総合病院 羊膜バンク（角膜センター内） 宛
バンクにて、1～3の書類の確認ができましたら、
4.ヒト羊膜あっせんに関する契約書 のブランクを送付いたします。こちらをご返送頂き、契約締結となります。
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羊膜バンクに移植用羊膜のあっせんを申請する
- 眼科医師が「移植用羊膜あっせん申請書」を記載し、羊膜バンクに提出
- 適応等の確認を行い、羊膜のあっせんが決定後、手術の日程にあわせ、各施設にシッピングをします。
羊膜移植術者、羊膜移植実施施設の認定については、必ず日本角膜学会のホームページをご覧になって確認してください。
羊膜あっせんの流れ
【全体の流れ】
【実際のあっせん時の流れ】
【契約後の流れ】
あっせんした羊膜をご使用されなかった場合について
何らかの理由で移植されなかった羊膜については、当羊膜バンクが、適切な方法で廃棄しますので、必ずご返還ください。
まず、羊膜バンクまで電話でご連絡の上、「返還票」にご記入いただき、羊膜と共に宅配便でご返送ください。
＜ご連絡、送付先、お問い合わせ先＞
〒272-8513 千葉県市川市菅野5-11-13
東京歯科大学市川総合病院 羊膜バンク(角膜センター) 宛
電話：047-324-5800
＜以下の点を必ずご確認ください＞
- 使用されなかった場合でも手数料は発生いたします。
「請求書」に基づき、御支払をお願いいたします。
- 返還に関する送料は、貴施設にてご負担願います。
- 常温便扱いで結構です。（使用されなかった羊膜を再利用することはありません。）
羊膜を納めてある容器・プラ袋のまま、シールをはがさずに、そのままご返送ください。
- 発送伝票に品名を記入する欄がある場合には、『医療材料』としてください。
- 関連ガイドラインにより、組織バンク以外がヒト組織を保管することは認められていません。
御不明な点がありましたら、上記の羊膜バンクまでご連絡ください。宜しくお願いいたします。
返還票はこちらからダウンロードできます。
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